Harald Stefan et al.
POP - Praxisorientierte Pflegediagnostik
Pflegediagnosen - Ziele - Maßnahmen
Springer, Wien, 2013, 2. Aufl., 852 Seiten, mit CD-ROM, ISBN 978-3-7091-1283-0
Entstehungshintergrund
Diese Publikation beinhaltet die Pflegeklassifikation Praxisorientierte Pflegediagnostik (POP 2), die hiermit in zweiter Auflage nach der Ersterscheinung in 2009 in einer neuen Version vorliegt. POP2 steht in der Tradition einer Alternative zur lizenz- und kostenpflichtigen nordamerikanischen Pflegediagnosenvereinigung (NANDA International). Entwickelt wurde POP 2 von einer Arbeitsgruppe österreichischer Pflegender, die sich aus Experten der Pflegewissenschaft (Pflegediagnostik) und Pflegender aus der Pflegepädagogik, dem Pflegemanagement und der Pflegepraxis zusammensetzt.
Aufbau und Inhalt
Das Buch beinhaltet zwei Teile. Im ersten kleineren Abschnitt (S. 3-58) werden die Grundlagen der praxisorientierten Pflegediagnostik (POP) ausgeführt. Der zweite Teil (S. 59-829) enthält die eigentlichen Konzepte der Pflegediagnosen, geordnet nach den erweiterten Selbstpflegeerfordernisbereichen Orems, die um darauf bezugnehmende Pflegeziele und Pflegemaßnahmen und entsprechende Literaturangaben ergänzt sind. Der abschließende Serviceteil (S. 831-852) enthält ein Literatur- und Sachverzeichnis sowie die Autorenporträts. Außerdem wird die Publikation von einer CD-ROM vervollständigt, die eine Liste der Pflegediagnosen und Assessmentbögen zur praktischen Nutzung enthält.
Zuerst wird auf die Bedeutung des Begriffs Pflegediagnose in Anknüpfung an die Definition von Pflege des amerikanischen Berufsverbandes ANA eingegangen. Dieser zufolge ist Pflege "der Schutz, die Förderung und Optimierung von Gesundheit und Fähigkeiten, die Prävention von Krankheiten und Verletzungen sowie die Linderung von Leiden mittels Diagnose und Behandlung von menschlichen Reaktionen und umfasst auch anwaltschaftliche Tätigkeiten in der Betreuung und Pflege von Individuen, Familien, Gemeinschaften und der Bevölkerung" (Stefan et al. 2013: 4-5). Die praxisorientierte Pflegediagnostik (POP) ist als Pflegeklassifikation konzeptualisiert, "bei der die pflegediagnostischen Beschreibungen von notwendigen Voraussetzungen (= Ressourcen) abgeleitet werden, die der Mensch benötigt, um erfolgreich seinen Alltag bewältigen zu können. Diese notwendigen Voraussetzungen (= Ressourcen) werden in körperlich / funktionelle, psychische und soziale / umgebungsbedingte Bereiche unterteilt" (Stefan et al. 2013: 4).
Es wird hervorgehoben, dass der Einsatz von POP durch eine gesundheits- statt defizitorientierte Einstellung Pflegender getragen sein sollte. Für POP nehmen die Autoren in Anspruch, das Konzept Pflegediagnose um einen konsequenten ressourcenorientierten Ansatz erweitert zu haben. Zentrale Aufgabe Pflegender sei die Feststellung und Begründung des in einem Zusammenhang mit Pflegephänomenen stehenden Handlungsbedarfs. Pflegephänomene werden wiederum als Aspekte der Gesundheit, des Krankseins, von Alltagskompetenzen bzw. ganz generell als Lebensprozesse verstanden. Dazu stehen drei Arten von Pflegediagnosen zur Verfügung, die unterschiedliche pflegephänomenbezogene Handlungsbedarfe begründen: aktuelle, Risiko- und Gesundheitspflegediagnosen. Hierbei nehmen die Autoren im Text aber keinen Bezug auf die einschlägige Literatur zur Pflegediagnostik (z. B. Brobst et al. 2007; NANDA International 2013). Zur Klärung der Bedeutung von Pflegediagnosen werden diese von medizinischen Diagnosen abgegrenzt. Dazu wird auf die folgende Definition von Pflegediagnose in Abgrenzung zur medizinischen Diagnose zurückgegriffen: "Pflegediagnosen beschreiben die Reaktionen von Menschen auf den aktuellen Gesundheitsstatus und gesundheitsbezogene Ereignisse im Lebensprozess bzw. deren Umgang damit. Die pflegerische Beurteilung richtet sich am Erleben der Gesundheits- oder Krankheitssituationen von Menschen aus. Die medizinische Diagnostik und Therapie beschäftigen sich direkt mit den Krankheiten eines Menschen" (Stefan et al. 2013: 6).
Pflegediagnosen werden nach den AutorInnen nur in Pflegesituationen gestellt, "wenn voraussichtlich über mehrere Tage kontinuierlich Pflegemaßnahmen erforderlich sind und die Ausarbeitung einer Pflegeplanung sinnvoll ist" (Sauter et al. 2013: 9). Dann wird auf das sogenannte POP-Ressourcenmodell eingegangen: Um ihren Alltag zu bewältigen, mobilisieren Menschen Ressourcen bzw. ihre individuellen Fähigkeiten und Fertigkeiten. Ein Pflegebedarf entsteht dann, wenn eine Differenz zwischen "den Anforderungen der Alltagsbewältigung und den verfügbaren (gesundheitlichen) Ressourcen" besteht (Stefan et al. 2013: 9). Gesundheit hingegen beruhe auf intakten Ressourcen, die wiederum verstanden werden "als Kräfte, Fähigkeiten und Möglichkeiten, die Menschen zur Erhaltung bzw. Entwicklung der Gesundheit und/ oder zur Krankheitsbewältigung einsetzen" (Stefan et al. 2013: 11). Ressourcen sind in diesem Verständnis "Voraussetzungen für intakte Strukturen und Prozesse" und somit sind sie Voraussetzungen für Gesundheit (Stefan et al. 2013: 12). Eigenständige "ohne Zutun von außen" verwendete Ressourcen werden als direkt, teil-intakte hingegen insofern als indirekt bezeichnet, weil sie nur mit externer Unterstützung nutzbar sind. Fehlen Ressourcen oder sind diese beeinträchtigt, sind sie Ursache (= Ätiologie) für bestehende Einschränkungen bzw. eine aktuelle Pflegediagnose. Eine Risiko-Pflegediagnose beschreibt hingegen das Risiko, "dass die Alltagsbewältigung eines Menschen in der Zukunft aufgrund von abnehmenden und / oder bereits reduzierten Ressourcen beeinträchtigt werden könnte" (Stefan et al. 2014: 13). Potenziell oder tatsächlich beeinträchtigte Ressourcen bedeuten in diesem Kontext Risikofaktoren. Eine Gesundheitspflegediagnose wiederum wird durch intakte oder teilweise intakte Voraussetzungen bzw. Ressourcen für die Alltagsbewältigung angezeigt (Stefan et al. 2013: 14). Dann werden pflegerische gesundheitsbezogene Handlungsstrategien im Hinblick auf die drei Pflegediagnose-Typen ausgeführt. Außerdem werden die Formate der POP-Pflegediagnosen erläutert, die in Abhängigkeit des vorliegenden Pflegediagnosen-Typs deren Elemente in Form des PRFR-, PÄSR- und PR-Formats im Rahmen der Formulierung einer pflegediagnostischen Aussage beschreiben (Stefan et al. 2013: 16).
Gemäß des konzeptionellen Schwerpunktes der POP auf Gesundheitsförderung wird dann deren konzeptionelle Basis ausgeführt.
Die Architektur der primär als Pflegediagnosenklassifikation konstruierten POP2 integriert Pflegephänomene in Form von Pflegediagnosen mit Definitionen und den jeweiligen Elementen Ressourcen, Ätiologien, Symptomen und Risikofaktoren (Stefan et al. 2013: 23). Dazu sind Vorschläge für mögliche Pflegeziele und Pflegemaßnahmen ergänzt worden, die jedoch keinen Bestandteil dieser Klassifikation darstellen. Vielmehr soll durch deren Ergänzung die Anwendung von POP in der Pflegepraxis erleichtert werden. Dieser Version der Klassifikation POP (POP2) sind 74 Pflegephänomene, wie Atmen oder Flüssigkeitshaushalt, zugeordnet, "zu denen zwischen einem und drei Pflegediagnosentitel ausgearbeitet wurden", womit letztendlich 160 Pflegediagnosentitel vorliegen. Davon entfallen 45 auf Gesundheits-, 49 auf Risiko und 66 auf aktuelle Pflegediagnosentitel, die wiederum 9 Bereichen (Domänen) und 18 Klassen zugeordnet sind (Stefan et al. 2013: 23-24, 26).
Die Ordnungsstruktur von POP2 basiert auf der obersten Ebene in Form von Domänen auf den acht universellen Selbstpflegeerfordernissen Orems: Luft, Wasser, Nahrung, Ausscheidung, Aktivität und Ruhe, Alleinsein und soziale Interaktion, Abwendung von Gefahren, und Integrität der Person. Diese ist um eine weitere Domäne in Form des sozialen Umfelds erweitert worden. Ungeachtet der Orientierung an Orems SPDT ist POP2 den AutorInnen zufolge auch im Zusammenhang mit anderen Pflegetheorien und -modellen verwendbar.
Ein Schwerpunkt liegt weiter auf der Erläuterung der Ressourcenkategorien körperlich / funktionell, psychisch und sozial / umgebungsbedingt, die auch zur Strukturierung von Ätiologien und Risikofaktoren und zur thematischen Zuordnung von Pflegezielen und Pflegemaßnahmen genutzt werden und deren Bedeutung durch Beispiele veranschaulicht wird (Stefan et al. 2013: 24-26).
Alle nach POP 2 geordneten Pflegediagnosentitel finden sich mit dem jeweiligen POP-Code in der Tab. 1.4 (Stefan et al. 2013: 27-32). Die Gegenüber der Vorversion POP1 vorgenommenen Änderungen in POP2 in Form von Streichungen, Umbenennungen und Aufnahme neuer Pflegephänomene werden im Anschluss aufgelistet und teilweise begründet (Stefan et al. 2013: 33-37). Dann wird für die Verwendung der Klassifikation in EDV-Systemen der POP-Zahlencode in Form eines fünfstelligen Zahlencodes erläutert. Im Anschluss daran wird der diagnostische Prozess inklusive dessen Voraussetzungen und Einflussfaktoren ausgeführt. Unter Bezugnahme auf Schrems (2003) wird hierbei herausgestellt, dass das Erkennen, die Interpretation des Erkannten und das Verstehen das Anspruchsvolle am Diagnostizieren ist (Stefan et al. 2013: 40).
Als Ordnungs- und Strukturierungshilfe im Rahmen des diagnostischen Prozesses haben einige der AutorInnen bereits 2000 den pflegediagnosenorientierten Assessmentbogen entwickelt, der dieser Publikation als CD-ROM anhängt oder über die Homepage des Verlags zugänglich gemacht ist.
Im Rahmen des als Diagnosepfad bezeichneten Abklärungsprozesses wird die Notwendigkeit betont, "Ätiologien, Symptome (Merkmale) bzw. Risikofaktoren [von möglichen arbeitsrelevanten Diagnosen] in der Fachliteratur auf sinngemäße Übereinstimmung mit der Situation des / der Betroffenen [zu überprüfen]. Bestehende Übereinstimmungen unterstützen die Auswahl einer Pflegediagnose" (Stefan et al. 2013: 42). Es gilt die Theorie zu Pflegediagnosen und deren pflegefachlichen Hintergründe anhand der erkennbaren Pflegesituation des Patienten zu fallspezifischen Pflegediagnose zu verdichten.
Ja nachdem, welchen Stellenwert fallspezifische Pflegediagnosen für den Patientenfall haben, können sie explizit als diagnostisches Statement oder impliziter Bestandteil einer ebensolchen, z. B. als Ätiologieinformation, Verwendung finden.
Am Schluss des ersten Teils werden Beurteilungskriterien für die Qualität von Pflegediagnosen in fachlicher Hinsicht und zur korrekten Formulierung angeführt.
Der zweite Teil des Buchs enthält die eigentliche Klassifikation mit den nach Orems Selbstpflegeerfordernisbereichen geordneten pflegediagnostischen Konzepten. So enthält die erste Domäne "Luft" das Pflegephänomen "Atmen", zu dem POP2 wiederum alle drei Arten von Pflegediagnosenkonzepten anbietet: Atmen, beeinträchtigt, Risiko, Atmen beeinträchtigt und Atmung, Entwicklung der Ressourcen. Jedes einzelne Pflegediagnosenkonzept integriert den Titel, den POP-Zahlencode, die Definition, einen Hinweis zur Art der Pflegediagnose, die deren Bedeutung und Aufbau darlegt. Dann folgen die Elemente des jeweiligen Pflegediagnosenkonzepts je nach deren Art, die jeweils nach körperlich / funktionell, psychisch und sozial / umgebungsbedingter Bereich sortiert sind. Dann folgen die entsprechenden unter einem übergeordneten Pflegeziel konkreten Pflegeziele. Die Darstellung der Pflegemaßnahmen folgt nach der gleichen Logik. Schließlich beschließen die entsprechenden Literaturangaben das jeweilige Pflegediagnosenkonzept. Die Symptome werden jeweils gesondert nach der Perspektive des Betroffenen und der Pflegeperson differenziert dargestellt.
Diskussion
Ein Schwerpunkt dieser Publikationsreihe ist, die konzeptionelle Basis der Pflegediagnosen konsequent auf die Gesundheitsförderung abzustellen. So ist die Herausarbeitung der zentralen Rolle der Ressourcen im Zusammenhang mit Gesundheit ein Verdienst des vorliegenden Werks. Die Idee, konsequent über die Betrachtung der Ressourcen (Selbstpflegekompetenzen) auf die Pflegediagnosen (Selbstpflegedefizite) zu kommen ist nicht neu, sondern an Orems SPDT angelehnt. Dennoch ist die Herleitung der Entstehung von Pflegebedürftigkeit über Ressourcendefizite ein interessanter Ansatz, der weiter verfolgt und ausgebaut werden sollte. Doch "da sich die Risikofaktoren und Ätiologien direkt aus den Ressourcen ableiten", so Stefan et al. (2013: 24), stellt sich die Frage, ob die Bedeutung von Ätiologien und Risikofaktoren allein auf die Formel beeinträchtigte bzw. potenziell beeinträchtigte Ressourcen reduziert werden kann. Außerdem wäre in der konzeptionellen Darstellung von POP2 ein konsequenterer Bezug zur Literatur wünschenswert gewesen, der den Anschluss an den Diskurs zur Pflegediagnostik in der Pflegewissenschaft hergestellt hätte. So erscheint die Definition des Begriffs Pflegephänomen als "Aspekte der Gesundheit, Aspekte des Krankseins, Alltagskompetenzen, ganz generell Lebensprozesse" (Stefan et al. 2013: 5), recht global. In deren Folge sind vage Pflegediagnosentitel wie "neurovaskuläre Versorgung, beeinträchtigt, Risiko" möglich (Stefan et al. 2013: 30), die wiederum in der Definition das Risiko bedeutet, "dass ein Mensch durch erhöhten Druck auf eine Extremität eine Schädigung erleidet" (Stefan et al. 2013: 533), was wohl im herkömmlichen Pflegepraxisjargon mit Dekubitusgefahr übersetzt werden würde. Weiter ist festzustellen, dass zwar der Aufbau der POP-Klassifikation ausgeführt wird, doch eine Klärung der Konstruktionsprinzipien der Klassen fehlt. So wird hingegen nicht deutlich, warum die Klasse Gewebeintegrität in der Domäne Ausscheidung angesiedelt ist (Stefan et al. 2013: 27, 28). Weiterhin scheint die Zuordnung von Verhalten zur Ressourcenkategorie körperlich / funktional nicht trennscharf zu sein, da als Kriterium für die eindeutige Formulierung von Pflegezielen insgesamt "Verhalten beschreibend" gilt (Stefan et al. 2013: 24). Weiter kann festgestellt werden, dass die Domäne "Integrität der Person" einen recht großen Bereich beschreibt, der solch unterschiedliche Klassen wie Bewältigungsformen, Selbstkonzept und Selbstwahrnehmung, Spiritualität und emotionale Integrität umfasst und damit sehr unterschiedliche Pflegephänomene zusammenbindet. Mit Blick auf einzelne Pflegediagnosen fällt etwa auf, dass sich mit Hemineglect eine Pflegediagnose findet, die eher ein medizinischer "Symptomkomplex" als ein Pflegephänomen zu beschreiben scheint (Stefan et al. 2013: 28), wohingegen das Pflegephänomen Infektion eher eine medizinische Diagnose ist (Stefan et al. 2013: 30). Nicht zuletzt werden bei der Begründung der von POP1 zu POP2 vorgenommen Änderungen u. a. Anwendungsprobleme in der Pflegepraxis beschrieben, wobei unklar verbleibt, wie diese erhoben wurden (Stefan et al. 2013: 33-35). Interessant ist, dass in dieser Klassifikation die Art der Syndrom-Pflegediagnose fehlt: So ist das 'Inaktivitätssyndrom' in 'Aktivität, umfassend beeinträchtigt' umbenannt worden. Doch leider ist dies nicht weiter ausgeführt worden (Stefan et al. 2013: 35).
Fazit
Insgesamt bietet diese Veröffentlichung eine gute Alternative zu anderen Klassifikationssystemen. Durch die Ergänzung mit Pflegezielen und -maßnahmen - analog zum Handbuch von Doenges et al. (2013) - werden von den AutorInnen formulierte Pflegediagnosen und -maßnahmen ergänzt. Damit werden alle zur Abbildung des Pflegeprozesses erforderlichen Inhalte angeboten und konsequent mit einem gesundheitsförderlichen Ansatz verbunden. Gleichwohl wird hiermit keine 'Klassifikationssicherheit' geschaffen.
In dieser zweiten Auflage ist die Bedeutung von Ressourcen in den verschiedenen Formen von Pflegediagnosen eingehender herausgearbeitet worden. Das ist sehr begrüßenswert. Dies zielt neben einer konzeptionelleren Klarheit über die Bedeutung und den Stellenwert von Ressourcen in der Klassifikation auf eine bessere Verwertbar- und Einsetzbarkeit in der Pflegepraxis.
Die obigen Anmerkungen zu konzeptionellen Brüchen und Weiterentwicklungserfordernissen sollen nicht darüber hinwegtäuschen, dass mit POP2 eine gute praxisnahe Alternative als erweiterte Pflegediagnosenklassifikation vorliegt. Der Stand der konzeptionellen Ausarbeitung von POP2 hat das Potenzial, den weiteren Diskurs in der Pflegewissenschaft anzuregen. Ich wünsche dieser Publikation daher eine weite Verbreitung.
Eine Rezension von Prof. Dr. Michael Schilder (EH Darmstadt)